現崗病歷質量檢查總結
現崗病歷質量檢查總結
病歷質量是醫療服務質量的基礎，為加強病歷環節質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：
一、全院臨床醫生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風范。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
（一）個別臨床醫師病歷書寫質量較差，有以下原因：
1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規范》掌握不全面。
2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴，容易出現錯誤。
（二）電子病歷復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。
（三）各級醫師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個別醫師有“占空格”行為。
（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。
（六）抗生素使用不規范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
（七）合理檢查，本次檢查發現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發現的優點要進一步加強，對出現的問題要集中整治。為進一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。
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