科室質控小組工作計劃
科室質控小組工作計劃
20XX年嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習1-2次，疑難病例討論每月一次。
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。
3.體檢的全面性和準確性。
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）。
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。
（三）護理及醫(yī)院感染管理
1．各班職責落實情況。
2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。
3．專科護理到位情況。
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。
5．護理文書書寫的規(guī)范性。
6．急救藥品、器械的管理。
7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。
8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。
9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。
10．手衛(wèi)生與自身防護落實。
11．抗菌藥物合理使用。
12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。
13．多重耐藥菌的預防與控制。
14．醫(yī)療廢物的管理。
15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
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