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    醫療事故鑒定申請表

    時間:2024-05-05 13:29:21 鑒定 我要投稿
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    醫療事故鑒定申請表

      申請人:_______________,女,現年_______________歲,漢族,原住址:________________,現住址:________________。

      法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,農民,住_______________;

      法定代理人:_______________,女,漢族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

      被申請人:_______________

      法定代表人:_______________,系該院院長

      申請事項:

      1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

      2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

      事實與理由:____________

      ________________年________________月________________日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫療技術差,沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷,被申請人沒有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

    此致

      ________________市衛生局醫療事故鑒定中心

      申請人:________________

      法定代理人:________________

      ________________年________________月________________日

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