臨床案例討論課在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學教學中的應(yīng)用與探討論
課題組根據(jù)專業(yè)需要對康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學教學內(nèi)容進行重新優(yōu)化整合，增加了與運動和神經(jīng)相關(guān)的學時，縮減了相當多的如生物化學、微生物免疫等課程的學時，使改革后的內(nèi)容更加合理、科學，針對性增強。當然，基礎(chǔ)醫(yī)學知識點也相對更為集中，但其連貫性有所減弱。由于專科學生的自學能力不足，自控力較弱，相當一部分學生認為只要會操作就能上崗，過于重視專業(yè)課和實操課而輕視基礎(chǔ)課，導(dǎo)致學生對理論知識的理解難度增加。鑒于此，課題組計劃開展案例討論課，用臨床真實案例幫助學生鞏固記憶，串聯(lián)所學基礎(chǔ)知識，并給學生一個查缺補漏的機會。該案例討論課是被列于人體解剖學等基礎(chǔ)課程之外的獨立課堂，遵循教學內(nèi)容與職業(yè)標準緊密銜接的原則，采用臨床真實案例，學生提前進入病房，參與科室會議室模擬專家會診，以案例答辯形式進行最終考核。該課堂在2012 級、2013 級、2014 級學生中分別試行，參與學生均表示討論課使他們發(fā)現(xiàn)自己存在某方面的不足，提高了基礎(chǔ)知識的內(nèi)化吸收速度和程度，鍛煉了他們綜合分析和舉一反三的能力，同時加強了團隊協(xié)作能力并開拓了眼界。
一、案例討論課的特色
( 一) 激發(fā)學生的求知欲
基礎(chǔ)醫(yī)學知識較枯燥并且抽象，該學習階段開展臨床案例討論課容易引起學生的注意力和調(diào)動學生的積極性。生動的案例和實景查房給學生強烈的視覺沖擊，條件允許時，學生對患者可以進行簡單的問診和康復(fù)評估，使其有機會接觸常見的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)其作為未來治療師( 士) 的同情心和自信心。
( 二) 提高學生總結(jié)分析的能力
臨床真實案例幫助學生鞏固知識的記憶、串聯(lián)所學的基礎(chǔ)知識，給學生一個查漏補缺的機會。如在幫助一位強直性脊柱炎的患者康復(fù)的案例中，學生或許能夠?qū)⒅八鶎W的脊柱的結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)的運動、炎癥的表現(xiàn)等相關(guān)知識點順利地整理起來，然而關(guān)于纖維化和骨化、異常免疫應(yīng)答這些相關(guān)知識點，學生可能已經(jīng)淡忘或根本沒印象，導(dǎo)致學生對該病的產(chǎn)生原因揣摩不透而影響康復(fù)治療。因此，案例討論課在學生明白其應(yīng)該注意哪些知識的掌握方面產(chǎn)生了很大作用。
( 三) 提升學生知識遷移能力
學生在臨床前期通常不具備扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)和歸納問題的能力，討論時容易反復(fù)糾結(jié)于一些表象而偏離討論的主題。如果在討論課前制定了明確的學習目標和討論要點，課上由教師引導(dǎo)學生圍繞核心知識點進行討論，完成任務(wù)單。那么通過一次課堂討論學生可以接觸十多個相似病例，逐漸達到觸類旁通，討論課也同時訓(xùn)練了學生提煉問題和歸納核心信息的自我學習能力。同時也有助于教師業(yè)務(wù)水平的提高。案例討論課對教師有極高的要求，他們必須認真設(shè)計、管理案例學習資源，并以恰當?shù)姆绞教峁┙o學習者，必須能夠高度把握教學內(nèi)容，針對學生的疑惑，具備準確、到位地解析和歸納的能力。
( 四) 提高教學效率和質(zhì)量
教師的有效引導(dǎo)和適當?shù)脑u估能提高討論課的效率和質(zhì)量。承擔討論課的教師必須具有“雙師”( 教師和醫(yī)師或康復(fù)技師) 資格，教齡在5 年以上。他們教學經(jīng)驗豐富，擁有較全面的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和康復(fù)知識。
( 五) 提高考核效率
討論課的考核評估與傳統(tǒng)的筆試不同，除了課上得分和平時任務(wù)單的得分之外，采取研究生答辯方式，現(xiàn)場抽簽分析典型案例，回答考官提出的相關(guān)問題。這樣的評價效果更加客觀新穎，學生3 人一組參加最后答辯，在提高考核效率的同時也激勵了組員之間的團隊協(xié)作精神。
( 六) 促進課程的整合和優(yōu)化
案例更新及時。康復(fù)治療技術(shù)不斷在發(fā)展，人們的康復(fù)理念在發(fā)生變化，康復(fù)設(shè)備也在逐年更新。因此，對臨床案例的收集整理也是年年更新，緊扣專業(yè)特色。更新案例可對我校的課程體系改革和教學內(nèi)容整合和優(yōu)化提供及時的反饋性信息，推進深一步的'改進。
二、案例討論課內(nèi)容的設(shè)計
案例討論課是一門獨立于“康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)基礎(chǔ)課程”之外的課程，與基礎(chǔ)課程基本同步開設(shè)，學生有機會接觸患者，參與討論相關(guān)案例，因此屬于實踐課的范疇。討論課案例的選擇盡量保證其全面性、典型性及真實性，同時考慮現(xiàn)階段學生的知識結(jié)構(gòu)和接受能力，以康復(fù)科、疼痛科、骨傷科案例為主，全科案例、心理咨詢室案例為輔。所選案例既能充分調(diào)動學生的學習興趣，又能貫穿基礎(chǔ)理論知識的重點與難點。基礎(chǔ)醫(yī)學各教研室根據(jù)課程標準共同進行篩選、整理、加工出主題案例，同時注意體現(xiàn)整個治療過程的細節(jié)。每個主題案例的提示問題基本囊括討論要點，數(shù)量為5 的倍數(shù)，設(shè)計緊扣核心知識點，富于啟發(fā)性和實用性。如右側(cè)股骨開放性骨折導(dǎo)致的外傷休克術(shù)后康復(fù)案例，解剖學可以問股骨的結(jié)構(gòu)、血管神經(jīng)走向，組織學可以問骨痂的形成特點，生理學可以問微循環(huán)的特征，微生物學可以問感染容易由哪種病原菌引起，病理生理學問休克的特點，影像學可以問下肢X 線、血管造影檢查結(jié)果等。也可以出現(xiàn)跨學科的、有一定難度的問題，但不要太多以避免打擊學生的積極性。整理好的病例統(tǒng)一收入校本教材“案例討論課”中作為主題案例，每年更新一次。學生的每次討論課設(shè)置1 - 2 份主題案例，另外的隨機案例視病房當時情況而定。
三、案例討論課的實施
( 一) 開設(shè)時間
基礎(chǔ)醫(yī)學課程一般在第一學年開設(shè)，案例討論課的開課時間為第一學年下半學期，持續(xù)到基礎(chǔ)醫(yī)學課程全部結(jié)束或延長至專業(yè)課開課，隨意性較大。這樣做的目的一方面為了保證學生有一定的知識積累，另一方面能及時鞏固所學內(nèi)容，減少遺忘，同時在基礎(chǔ)課與專業(yè)課之間起到良好的銜接作用。討論課隨意性較大，同時也要考慮到學生數(shù)量、師資設(shè)備的分配等問題。
( 二) 開設(shè)地點
案例討論課開設(shè)地點由教室轉(zhuǎn)移到我校附屬醫(yī)院病房、康復(fù)訓(xùn)練大廳或作業(yè)治療室等地方，會議室至少能夠容納30 人，設(shè)有書寫板和多媒體系統(tǒng)。學生在每次上課前20 分鐘隨主治醫(yī)師或康復(fù)治療師查房，查房目標明確，只針對本次討論課的主題進行。學生查房時認真聽，注意記錄，在患者允許條件下可以進行簡單的動手操作。此舉使學生有了當治療師的感覺，由意境轉(zhuǎn)化成角色，產(chǎn)生了巨大的教育感染力。查房后在會議室集合，分組討論，最后教師總結(jié)討論結(jié)果并下發(fā)任務(wù)單。
( 三) 組織形式
案例討論課沒有固定的學時，只要將“案例討論課”中的主題案例討論完即可。每堂課時間為45 分鐘。每個討論組固定學生30 人，教師1 人，5人為一固定小組。討論課不計考勤但不允許遲到和早退。每次討論課由教師制定明確的學習目標，在課前一周將主題案例及提示問題共同發(fā)至討論組群郵箱，學生自行下載并熟悉案例。要求學生對患者的癥狀、損傷程度、發(fā)展過程及康復(fù)方向進行推理判斷，寫出發(fā)言提綱。可以查閱相關(guān)教材和資料，組內(nèi)成員也可以相互交流或請教專家學者。前半節(jié)課每小組代表對提示問題進行抽簽發(fā)言，其余組員自由補充。由帶教教師對該組成員的問題回答情況進行打分，其他小組的同學如對發(fā)言的結(jié)果提出質(zhì)疑，并就自己的討論結(jié)果提出看法，教師可根據(jù)其回答情況對該組適當加分。該激勵措施往往使學生的討論課氣氛活躍，各持己見，甚至達到針鋒相對的局面，此時，教師只需控制課堂秩序，不必詳細解釋原因。后半節(jié)課主要討論查房時見到的隨機案例，同時就之前未達成一致結(jié)論的問題進行深入討論，指導(dǎo)教師適時參與其中，幫助學生理清思路，鞏固所學知識。最后教師進行總結(jié)并下發(fā)任務(wù)單，總結(jié)的關(guān)鍵在于對主題案例的總體理解與把握。任務(wù)單是每位參與討論的學生課后提交的一份有關(guān)討論結(jié)果的綜合報告( 針對每個主題案例的發(fā)病機制) 。案例討論課的成績計入平時成績中，最終整合入每位學生的期末總評成績。
( 四) 考核方式
案例討論課的成績組成包括: 課堂回答問題得分，任務(wù)單得分和案例答辯得分。該課程的目的在于幫助學生進一步掌握所學基礎(chǔ)知識的同時拓展其知識面，因此，考核的重點在平時，每次課的回答問題情況占總成績的50%，任務(wù)單的書寫情況占30%，最后的答辯得分占20%。今后計劃將案例討論課的成績列入實習分配的參考范圍中，優(yōu)先考慮安排表現(xiàn)突出的學生進入三級甲等醫(yī)療機構(gòu)實習。
四、案例討論課的效果評價
首屆案例討論課在2012 級康復(fù)專業(yè)學生中開展，針對其課堂效果，組織了三次專家座談會，大部分教師或治療師對這種案例討論課持滿意態(tài)度，也提出了一些不足之處。比如: 不計考勤減少了對學生的約束力，課前查房有時會因為病患原因而拖延時間，學生底子薄弱對于一些有難度的提示問題往往避而不答，等等，但這些缺陷是可以彌補和逐步改進的。同時在開設(shè)案例討論課的學生中展開問卷調(diào)查， 97. 1%的學生對討論課非常滿意，100%的學生認為其生動有趣，明顯調(diào)動了學習的積極性，83. 5%的學生認為討論課提高了自己總結(jié)、歸納知識點的能力，同時自學能力大幅度提高，62. 9% 的學生贊同討論課增強了其團隊協(xié)作意識， 49. 8%的學生認為討論課可以提高自己的創(chuàng)新能力，92. 6%的學生認為此類課堂有設(shè)置指導(dǎo)教師的必要，除了2. 4%的學生認為沒有開設(shè)討論課的必要，其余學生均表示希望增加討論課的學時。
五、展望
案例討論課在我校開課次數(shù)不多，與傳統(tǒng)的課堂講授不同，與“教學做”一體化課堂也不同。整個課堂的掌控基本以學生為主，他們的思維轉(zhuǎn)換控制著課堂的進展，同時學生課下也做了不少功課:查資料、推理、分析、探討交流等。可以說，案例討論課完全是屬于學生自己的課堂，讓他們有充分的發(fā)揮空間。近年來，翻轉(zhuǎn)課堂和慕課成為全球教育界關(guān)注的熱點，翻轉(zhuǎn)課堂是指學生先通過互聯(lián)網(wǎng)學習豐富的在線課程，查閱資料，在網(wǎng)絡(luò)上與教師和其他學生討論完成自主學習，然后在課上專注于主動的基于項目的學習，共同研究解決專業(yè)問題，從而獲得更深層次的理解。慕課指大規(guī)模開放的在線課程，其特點是強調(diào)互動與反饋和建立在線學習社區(qū)。我校的案例討論課屬于混合性學習，在含義上與翻轉(zhuǎn)課堂有所重疊，都是為了讓學習更加靈活、主動，讓學生的參與度更強。為了提高學生的學習積極性和學習效率，我校已經(jīng)開始將翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學相結(jié)合，在現(xiàn)有“教學做”一體化教學模式的基礎(chǔ)上繼續(xù)研究更高效、實用的教學方法，以培養(yǎng)出高質(zhì)量的應(yīng)用型人才。
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