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    簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書

    時(shí)間:2023-03-26 14:40:14 申請(qǐng)書 我要投稿
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    簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書

      在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛,申請(qǐng)書是我們平時(shí)提出請(qǐng)求的一種書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼,以下是小編為大家整理的簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書,僅供參考,大家一起來看看吧。

    簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書

    簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書1

      申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,

      身份證號(hào):_________________

      住住址:_________________

      通訊方式:_________________

      代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

      電話:_________________

      被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

      法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

      住所地:_________________

      通訊方式:_________________

      被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

      法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

      住所地:_________________

      電話:_________________

      申請(qǐng)事項(xiàng):

      1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

      2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

      3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

      3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

      4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的`工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

      5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

      6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

      事實(shí)與理由:

      為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

    此致

      __________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:_________________

      _____________年_____月__________日

      附:

      1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份

      2、《證據(jù)清單》一份

    簡(jiǎn)單工傷申請(qǐng)書2

    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

      申請(qǐng)人:張萬柱性別:男出生年月:xx年12月20日工作單位:陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

      工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxxx

      家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

      事故發(fā)生經(jīng)過:

      xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

      此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

      1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

      2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

      3、創(chuàng)傷性休克

      4、頭部開放性外傷

      5、左肺挫傷

      6、腎囊腫,血腫不除外

      后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

      根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

    此致

    敬禮!

      申請(qǐng)人:

      日期:

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