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自帶藥品治療協(xié)議書(shū)
在現(xiàn)在社會(huì)，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。我敢肯定，大部分人都對(duì)擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編精心整理的自帶藥品治療協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
尊敬的患者您好：
根據(jù)您的請(qǐng)求，我院擬根據(jù)非本院的自購(gòu)藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。
1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過(guò)敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，非因本單位藥品所以無(wú)法承偌完全避免，但護(hù)士已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，如出現(xiàn)上述問(wèn)題患者負(fù)全部責(zé)任與本單位無(wú)關(guān)。
2、患者自購(gòu)的藥品的質(zhì)量在以下情況可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等
（1）在醫(yī)院、藥店存儲(chǔ)或銷(xiāo)售過(guò)程中
（2）患者購(gòu)買(mǎi)后存儲(chǔ)過(guò)程中
（3）在無(wú)資質(zhì)單位購(gòu)買(mǎi)藥品
（4）醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問(wèn)題的等，雖然患者或已提供藥品購(gòu)買(mǎi)發(fā)票但藥品因以上情況依然會(huì)出現(xiàn)無(wú)法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過(guò)敏性休克（含遲緩反應(yīng)）即可性或遲發(fā)型死亡、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現(xiàn)的后果患者承擔(dān)全部責(zé)任，本單位不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過(guò)程中、過(guò)程后、幾天后雖已做皮試，仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我院治療者如出現(xiàn)任何后果本單位不承擔(dān)任何責(zé)任。
再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題，護(hù)士、大夫已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。
我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿意承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。
患者請(qǐng)復(fù)寫(xiě)以上一句話
患者或家屬簽字
年 月 日
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